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Le informazioni di medicina e salute non sostituiscono l'intervento del medico curante.
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I precedenti consigli, riconducibili a pratiche con scopi terapeutici, non assicurano alcun tipo di garanzia sul fatto che effettivamente queste terapie, sebbene riportate accuratamente, correttamente e senza contravvenire alla legge, possano sostituire l'intervento di un medico tradizionale.




DIVERTICOLITE ACUTA

Infiammazione di uno o più diverticoli nell'intestino

Sintomi
Forte dolore addominale, nausea, vomito, febbre, chiusura dell'alvo che trattiene feci e gas.

Cause
la causa può essere la ritenzione di residui alimentari indigeriti o batteri, favorita da una condizione di stipsi. Si crea una infiammazione della mucosa verticolare e quindi una colonizzazione da parte di altri batteri. Il peggioramento dell'infiammazione può portare a peritonite.

Terapia
Dieta a base di liquidi e comunque con pochi solidi. Uso di antibiotici. Non sono utili i purganti. Si decide per l'intervento chirurgico solo quando non c'è risposta al trattamento.


Patologia da cui risulta affetta, nei Paesi Occidentali, il 10% della popolazione al di sotto dei 40 anni, il 30-40% al di sopra dei 60 anni e il 60% degli ultraottantenni. Negli USA l’incidenza stimata è di 10/100000/anno, con un accesso ospedaliero annuo per la malattia di circa 200000. Viene segnalata inoltre, al contrario di quanto avveniva il secolo scorso, una leggera prevalenza del sesso femminile rispetto a quello maschile. Questa condizione puo’ essere asintomatica, DIVERTICOLOSI, o associata a sintomi, MALATTIA DIVERTICOLARE, che puo’ a sua volta essere non complicata o complicata. Il termine DIVERTICOLITE indica una sopraggiunta infiammazione che coinvolge la parete del colon

La classificazione
-malattia sintomatica non complicata,

-malattia sintomatica ricorrente,

-malattia complicata (emorragia, flemmone, perforazione, peritonite purulenta, peritonite fecale, stenosi, fistola, occlusione intestinale dovuta alle aderenze che si sono formate con il processo infiammatorio).

Il sanguinamento è presente nel 3-5% dei pazienti con diverticolosi e raramente complica una diverticolite. E’ causata da una lesione cronica dei vasa recta adiacenti al lume del diverticolo ed è perciò più frequente a destra dove è maggiore il calibro vasale. Nel 70-80% dei casi si ha la risoluzione spontanea.

La diagnosi
La scelta della procedura diagnostica è legata alla presentazione clinica della malattia: va fatta diagnosi differenziale con altre patologie del colon, e soprattutto con il tumore. Va poi investigata la storia clinica del paziente, con particolare riguardo al tipo, alla severità e al decorso dei sintomi, e successivamente vanno eseguite indagini strumentali:

-nei casi NON COMPLICATI puo’ essere eseguita una Colonscopia con biopsia e/o un Clisma Opaco (sensibilità del 94%, accuratezza diagnostica del 77%), ai fini della diagnosi differenziale con il tumore, la colite, il m. di Crohn. Non esiste consenso su quale delle due metodiche va usata per prima, né se la biopsia e’ solo raccomandata o obbligatoria.

-nei casi di MALATTIA SINTOMATICA RICORRENTE eleggibile di intervento chirurgico, alla colonscopia deve seguire una TC che fornira’ indicazioni sulla localizzazione del processo infiammatorio, sull’estensione extraluminale e su coesistenti patologie addominali.

-nella MALATTIA DIVERTICOLARE COMPLICATA (ad eccezione delle forme emorragiche), dopo l’ Rx diretta addome va eseguita una TC, che presenta una sensibilita’del 90-95% e una specificita’ del 72%.

I criteri diagnostici di diverticolite includono l’aumento di spessore della parete colica, l’ispessimento del grasso pericolino, la presenza di ascessi pericolaci o distanti Anche l’Ecografia puo’ fornire informazioni, ma la sua utilizzazione e’ strettamente legata all’esperienza del radiologo: i criteri di diagnosi ecografia di diverticolite includono la presenza di ascessi, l’aumento di spessore della parete colica e la sua rigidità (sensibilità del 84-98%, specificità del 80-97%, accuratezza nella diagnosi di un ascesso del 90-97%); nelle donne l’ecografia permette inoltre di escludere patologie pelviche ginecologiche. Puo’ anche essere eseguito un clisma a bassa pressione con contrasto idrosolubile. Non e’ raccomandato l’uso dell’endoscopia nella fase acuta della malattia, per il rischio di perforazione di un colon infiammato, sia che possa avvenire per l’uso dello strumento, sia per la sola insufflazione dell’aria. Nei casi di sub-occlusione per stenosi puo’ essere praticato un clisma con contrasto idrosolubile. Se il paziente presenta una situazione di ostruzione cronica puo’ essere eseguita una colonscopia con biopsia. Nella malattia complicata da massivo sanguinamento puo’ essere eseguita un’arteriografia selettiva o un’endoscopia. Non esiste consenso su quello che è preferibile fare come prima scelta.

Esiste consenso generale che i criteri “disease-dependent” ai fini del trattamento includono il numero dei precedenti attacchi, la febbre, l’anemia, la leucocitosi, il sanguinamento, l’occlusione, la fistola, la formazione di un ascesso, l’aria libera, la peritonite e l’aumento di spessore della parete del colon visualizzato alla TC. I criteri “patient-dependent” includono l’età e le malattie associate, lo stato funzionale, il grado di disabilità, la capacita cognitiva, in generale la compliance del paziente. Non sono considerati criteri importanti il numero dei diverticoli, la loro distribuzione e i dati manometrici.

INDICAZIONI AL TRATTAMENTO NON CHIRURGICO

Esiste consenso generale che il trattamento conservativo è indicato in quei casi di primo attacco di diverticolite non complicata. Il razionale è che circa 70% dei pazienti trattati per un primo episodio di diverticolite non complicata non presenterà successivi attacchi e solo il 20% dei pazienti con un primo attacco di diverticolite potrebbe sviluppare in futuro una complicanza. Solo i pazienti che presentano attacchi ricorrenti hanno il 60% di rischio di sviluppare complicanze. Il follow-up a lungo termine mostra, nei pazienti trattati con terapia conservativa, una remissione per diverticolite del 2% per anno.

-Nelle forme lievi una appropriata terapia conservativa consiste nell’idratazione e nella terapia antibiotica (ciprofloxacina e metronidazolo), anche per via orale per 7-10 giorni, e antispastici. -Nelle forme moderate e severe deve essere sospesa l’alimentazione e la terapia deve essere somministrata per via endovenosa. Gli antibiotici sistemici ad ampio spettro consigliati sono il Metronidazolo o la Clindamicina (Cleocin) associati ad o ad un Aminoglicoside (Gentamicina), o ai Monobattamici (Aztreonam) o alle Cefalosporine di III generazione (Rocefin, Claforan). In alternativa una Cefalosporina di II generazione (Mefoxin) o I Betalatamici inibitori. Si possono usare antidolorifici, compreso narcotici, ma bisogna evitare la morfina che aumentando la pressione endocolica potrebbe causare spasmi del colon e conseguente ipersegmentazione; l’oppiode di scelta, che diminuisce la pressione all’interno del viscere, è la Meperidina. Superata la fase acuta i pazienti devono essere istruiti sul mantenimento di una dieta ricca di fibre e, a quelli che continuano a lamentare dolori crampiformi, meteorismo e irregolarità dell’alvo, vanno aggiunti agenti lassativi “di massa” e antispastici. L’uso preventivo di antibiotici per alcuni giorni ogni mese, in mancanza di trial clinici, rimane empirico. Il trattamento conservativo della malattia non complicata mostra una risoluzione dei problemi nel 70-100% dei pazienti e il follow-up a lungo termine nei pazienti trattati con terapia conservativa mostra una riammissione per diverticolite del 2% per anno.

INDICAZIONI AL TRATTAMENTO CHIRURGICO

I pazienti destinati alla chirurgia di elezione sono quelli che hanno avuto almeno due o tre attacchi di malattia diverticolare sintomatica documentati. La validità di questa tattica chirurgica è stata confermata recentemente in uno studio americano osservazionale eseguito su oltre 3000 pazienti seguiti per 10 anni. Dei 2366 pazienti che non erano stati operati dopo il primo attacco e che erano stati sottoposti a trattamento conservativo solo il 13% subirono un secondo attacco e il 3.8% il terzo. Va comunque considerato che ad ogni episodio ricorrente il paziente è meno responsivo alla terapia medica. E’ ovvio che il beneficio che si può ottenere con la chirurgia nei casi di attacchi ricorrenti deve essere soppesato con i rischi di un intervento in quei pazienti anziani, defedati o con malattie concomitanti. Non esiste alcun segno o sintomo predittivo che può dare informazioni sulla insorgenza o sulla severità di un futuro attacco. Per quanto riguarda l’anticipo dell’indicazione chirurgica nei pazienti giovani, in vari studi prospettici si sosterrebbe la necessità dell’intervento precoce nei pazienti di età inferiore a 50 anni (2-5% sul numero totale dei pazienti). Spesso la diagnosi in questi pazienti è misconosciuta e nei due terzi di essi la malattia esordisce con una complicanza che richiede un intervento chirurgico.

Viene perciò raccomandata la resezione in elezione già dopo il primo attacco di malattia, anche se non complicata, sulla base di una supposta maggiore “aggressività” naturale della malattia stessa nel paziente giovane. Una indicazione all’intervento chirurgico elettivo si ha anche nei pazienti che fanno uso di terapia immunosoppressiva (pazienti trapiantati, con patologie renali o con sindrome da immunodeficienza acquisita), anche se hanno avuto un solo attacco di malattia. In questi casi infatti il trattamento medico si è rivelato inefficace. Va poi segnalato che nei pazienti immunodepressi è molto frequente la perforazione libera. E’ indicato l’intervento chirurgico anche in quei casi in cui, con le indagini preoperatorie, non è stato possibile escludere la presenza di un tumore del colon associato. Nella malattia sintomatica non complicata esiste consenso generale sulla necessità di asportare il tratto di colon malato, in genere il sigma. La mitomia non è considerata, al giorno d’oggi, una procedura idonea, così come non è necessario, durante la resezione, asportare tutti i diverticoli. La linea di sezione distale deve essere condotta al di sotto della giunzione rettosigmoidea, con l’anastomosi a livello del retto prossimale, al fine di prevenire recidive. Esiste invece controversia sul margine di sezione prossimale: molti chirurghi affermano che il colon deve essere sezionato laddove si presenta soffice, anche in presenza di diverticoli, mentre altri suggeriscono che la sezione deve essere portata in alto fino a raggiungere il tratto dove non ci sono più diverticoli. Non esistono dati che dimostrino l’esattezza dell’una o dell’altra ipotesi.

Nella malattia complicata da un ascesso per la scelta della strategia chirurgica ci si avvale della classificazione di Hinchey:

- nell’ Hinchey I (in cui esiste un flemmone o un ascesso che rimane confinato nel mesocolon), deve essere prima trattato l’ascesso che, se piccolo può risolversi con la terapia antibiotica, seguita da un intervento chirurgico in elezione.

- nell’ Hinchey II, dove l’ascesso si estende nella pelvi o nel retroperitoneo, ed è generalmente di più grandi dimensioni, esistono due opzioni di trattamento: il drenaggio percutaneo, che ha il vantaggio di ristabilizzare le condizioni generali del paziente e di procedere in un secondo tempo all’intervento chirurgico in elezione, evitando il confezionamento di una stomia di protezione. Se l’ascesso è multiloculato o comunque non è suscettibile di drenaggio percutaneo TC guidato, oppure se, anche drenato, persistono i sintomi, è invece indicato l’intervento chirurgico con resezione del tratto malato. Se è stato possibile fare una adeguata preparazione intestinale, può essere eseguita un’anastomosi primaria, con o senza stomia di protezione. In alternativa è appropriata la resezione di Hartmann.

- l’Hinchey III (peritonite purulenta) rappresenta una situazione più problematica. Non esiste accordo sul trattamento migliore. Le opzioni sono la resezione di Hartmann, o la resezione con anastomosi primaria, con o senza stomia di protezione.

- l’Hinchey IV (peritonite fecale) dovrebbe essere trattata sempre con la resezione di Hartmann dopo un trattamento intensivo pre-operatorio.

Esiste consenso che in questi casi, così come negli Hinchey III, il trattamento non deve essere il solo drenaggio chirurgico. La mortalità associata all’intervento di Hartmann, che evidentemente rispecchia la gravità dello stadio della malattia, va dal 2.6% al 36.8%.. I pazienti devono essere informati che, dopo l’intervento di Hartmann, sarà possibile ripristinare la continuità intestinale solo nel 60% dei casi e che comunque l’intervento di ricanalizzazione è considerato un intervento maggiore, gravato da una elevata percentuale di complicanze. Nei casi complicati da fistole, le più comuni delle quali sono quelle colo-vescicali (65% delle fistole), va resecata anche la porzione di organo adiacente interessato dalla malattia. Nei casi complicati da stenosi ( il 2%) il trattamento è chirurgico dopo un breve periodo di idratazione e decompressione naso-gastrica. Il timing dipende dai casi: se l’ostruzione si risolve, può essere aspettato il tempo necessario ad una preparazione antibiotica e meccanica dell’intestino, in modo da poter effettuare un intervento chirurgico di resezione con anastomosi in un unico tempo; in caso di un’occlusione intestinale che non si risolve l’approccio chirurgico più frequente è la resezione di Hartmann, o, nei casi selezionati, la resezione con anastomosi. Nei pazienti instabili deve essere eseguita una colostomia sul traverso d’urgenza, differendo la resezione. Nei casi di sanguinamento severo e continuativo causato dalla malattia diverticolare, deve essere resecato il tratto interessato. Nei casi in cui non è stato possibile, endoscopicamente, rilevare la fonte esatta del sanguinamento, è indicata la colectomia sub-totale con anastomosi ileo-rettale. Si sono dimostrate efficaci anche l’infusione intrarteriosa selettiva di vasopressina e l’iniezione endoscopica di emostatici, ma per prevenire le recidive a lungo termine dovrebbe sempre essere presa in considerazione il trattamento chirurgico elettivo.

RUOLO DELLA LAPAROSCOPIA

Lo scopo della chirurgia laparoscopica è quello di minimizzare il trauma chirurgico, con l’applicazione degli stessi principi utilizzati nella chirurgia convenzionale. Esiste consenso generale che la resezione elettiva del sigma può essere considerata una alternativa alla resezione convenzionale in quei pazienti con malattia ricorrente o stenosi. Le linee guida basate sull’evidenza del recente consenso dell’EAES riguardo il ruolo della chirurgia laparoscopica nelle urgenze hanno stabilito che fino allo stadio Hinchey IIa (perforazione coperta senza fistole e senza evidenza di peritonite) l’intervento può essere eseguito per via laparoscopica (GoR C); nello stadio IIb è raccomandata grande prudenza e naturalmente l’intervento, che può consistere nel drenaggio dell’ascesso (che può essere anche complesso e multiloculato) deve essere eseguito da mani esperte. Il drenaggio laparoscopico può anche, in questi stadi, risultare la procedura definitiva, ed evitare un’ulteriore resezione intestinale. In presenza di peritonite libera purulenta (Hinchey III) e fecaloide (Hinchey IV), può essere eseguita, ma solo in casi selezionati, l’esplorazione laparoscopica con il lavaggio peritoneale, specie in quei pazienti ad alto rischio che non sopravviverebbero ad una laparotomia con procedura di Hartmann. In questi pazienti la perforazione può essere chiusa con un patch omentale. La ricanalizzazione laparoscopica dopo Hartmann può ridurre la morbilità ma è segnata da un alto tasso di conversione. Non esiste indicazione laparoscopica nei casi di perforazione con aria libera nella cavità peritoneale, in cui è obbligatoria la laparotomia d’urgenza.

Come evitare episodi ricorrenti
Nei casi non complicati non operati, i casi di recidiva possono essere prevenuti con l’assunzione orale di agenti “di massa”: per quanto riguarda i margini di resezione, esiste controversia sull’altezza di resezione di quello prossimale, mentre esiste accordo su quello distale, che dovrebbe essere condotto a livello del retto, laddove scompaiono le tenie. Il tratto di colon resecato dovrebbe essere di almeno 20 cm.

Risultati a lungo termine
Nella malattia NON COMPLICATA i dati indicano che una dieta ad alto contenuto di fibre previene i sintomi e protegge dalle complicanze (1% per ogni anno di follow up). Nella malattia COMPLICATA, dopo il trattamento conservativo il rischio di complicanze è del 2% per ogni anno, e la necessità di una resezione si ha solo nel 3% dei pazienti nelle serie cliniche controllate. Sono scarsi in letteratura i dati di follow up riguardanti la qualità di vita e i dati funzionali quali la frequenza di evacuazione e la continenza. Va segnalato che dopo una resezione sigmoidea è sorprendentemente alta la persistenza di saltuario dolore addominale nei quadranti inferiori (1-27%)


Si consiglia sempre di parlarne al proprio medico curante .

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16/05/2011 scritto da BAT-ENZO