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          SALUTE


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FRATTURE CRANICHE CON TRAUMI

Le fratture craniche derivanti da un trauma chiuso o penetrante del cranio, non hanno sempre un grande valore clinico.

Si possono verificare fratture craniche senza gravi conseguenze per il cervello mentre, al contrario, si possono avere gravissime e devastanti conseguenze a carico del parenchima cerebrale senza la presenza di fratture craniche.

Molti studi recenti hanno valutato l’associazione tra fratture craniche e presenza di patologie endocraniche. Alcuni autori considerano che i pazienti affetti da frattura cranica possano avere un aumento del rischio di gravi danni parenchimali e/o di ematoma intracranici, mentre altri autori sono convinti che le fratture craniche non siano un indicatore affidabile della presenza di patologia endocranica.

Poiché in letteratura non si trovano argomenti conclusivi sul significato clinico delle fratture craniche, il ruolo delle radiografie standard del cranio è stato messo seriamente in discussione dal momento che in quasi tutti gli ospedali è oramai disponibile un’apparecchiatura TAC.

Nel 1987 lo “Skull X-Ray Referral Criteria Panel I” è giunto alla conclusione che le radiografie di routine del cranio non hanno valore nei pazienti con trauma cranico, perché le informazioni ottenute dalle radiografie standard non hanno influenza sulla terapia da attuare sul paziente.

Una radiografia negativa per fratture, non elimina la necessità di ulteriori indagini neuroradiologiche se il paziente ha un qualsiasi fattore di rischio per una lesione cerebrale o per un peggioramento dello stato neurologico.

Da tutto ciò deriva che l’assistenza neurochirurgica dovrebbe essere basata sulle condizioni cliniche piuttosto che dalla presenza o dall’assenza di fratture.

Le fratture craniche possono essere classificate come lineari o depresse, della volta cranica o della base .

La formazione di una frattura, la sua sede, estensione e morfologia dipendono da una serie di fattori diversi quali la forza viva dell’oggetto traumatizzante, la direzione e la sede dell’impatto ma soprattutto l’ampiezza della superficie d’impatto.

Fondamentalmente si possono verificare due situazioni: applicazione della forza traumatica ad una zona abbastanza ristretta della volta cranica oppure applicazione di una forza traumatica su di un'ampia superficie della volta.

Nel primo caso si ha appiattimento della curvatura della volta e successivamente introflessione dell’osso nel punto di applicazione della forza. Il comportamento dei due tavolati, interno ed esterno dell’osso e dell’osso spugnoso interposto
 (la diploe) è diverso: il tavolato esterno è più resistente ed elastico di quello interno. Il primo a rompersi è quello interno seguito da quello esterno: si formano fratture a disposizione radiata; se la forza di impatto è stata abbastanza forte e la superficie su cui la forza ha agito, abbastanza ristretta, attorno al punto di frattura si formano anche linee circolari di frattura: le fratture a carta geografica. Spesso queste fratture possono essere infossate.

Le fratture lineari si dividono in fratture della volta cranica e fratture della base cranica.

Le fratture della volta possono a loro volta essere classificate in chiuse o aperte (esposte), a seconda che la cute pericranica sia integra o lacerata.

Il danno cerebrale ed il grado della disfunzione neurologica che si accompagnano ad una frattura sono variabili e dipendono in primo luogo dal grado di carico inerziale che si ha durante l’impatto, poi dalla direzione del trauma, dalla decelerazione e dalla forma dell’oggetto che colpisce il capo.

FRATTURE LINEARI DELLA VOLTA CRANICA.

Le fratture lineari del cranio si verificano in conseguenza di una forza applicata sopra un’ampia superficie. Le fratture lineari sono traumi da contatto ed in genere sono dovute alla deformazione del cranio in un punto lontano dal punto dell’impatto. Un complesso di fattori influenza il verificarsi, il luogo, la direzione e l’estensione della frattura .

Il cranio è ispessito in alcuni punti, detti anche punti di forza, che sono situati alla gabella, al processo angolare esterno, alle mastoidi ed alla protuberanza occipitale esterna.

Queste zone più spesse sono congiunte tra loro per mezzo di tre archi da ciascun lato, detti pilastri. I sei pilastri sono: antero-mediano o frontale (dal vertice passa per la cresta frontale ed ha un punto debole nella fossa cribrosa), postero-mediano od occipitale (dal vertice scende lungo la linea mediana ed alla cresta occipitale), due antero-esterni od
 orbito-sfenoidali (comprendono la grande ala dello sfenoide), due postero-esterni o petrosi (dal parietale alle rocche) I risultanti punti più deboli della base cranica sono il seno sfenoidale, il forame magno, il bordo petroso temporale e la parte più interna dell’ala sferoidale. Nella volta i punti deboli sono le bozze frontali e quelle parietali, le squame temporali Queste zone sono quindi più esposte alle fratture e le possibili irradiazioni delle fratture della base dipendono dalla direzione delle forze, la struttura dell’osso e dai fori presenti alla base del cranio.

Una semplice frattura lineare chiusa del cranio è probabile che si verifichi con una direzione benigna ed usualmente ha uno scarso significato clinico. Gli esami elettrofisiologici di pazienti con traumi cranici leggeri e con fratture lineari del cranio non hanno mostrato anomalie elettroencefalografiche di lateralizzazione o focali di rilievo. Ciò non di meno se la forza di impatto è di sufficiente grandezza, si possono verificare complicanze più importanti.

Nei bambini e nei giovani adulti, gli ematomi epidurali costituiscono la complicanza più grave delle fratture lineari. Il rischio aumenta quando la linea di frattura attraversa il decorso di un vaso durale o di un seno venoso. Se una frattura lineare della volta cranica è associata ad una lacerazione della cute, esiste il rischio potenziale di un’infezione intracranica, particolarmente se la dura è lacerata.

Nei bambini, una frattura al di sotto della quale si è verificata una lacerazione durale, può progressivamente ampliarsi con il tempo. In questo caso la frattura viene detta “growing fracture” o cisti lepto-meningea. Questo tipo di problema progredisce nel tempo e necessita di riparazione chirurgica, in quanto il tessuto cerebrale può essere spostato o compresso dalla cisti in aumento.

FRATTURE DELLA BASE CRANICA.

Le fratture della base costituiscono dal 19 al 21% di tutte le fratture craniche ed il 4% di tutti i traumi cranici. Comunemente si hanno come estensione di una frattura della volta ma possono originare dalla trasmissione delle forze di un colpo diretto sulla base cranica.

Le fratture della base cranica che attraversano le cavità pneumatizzate del cranio (seni para-nasali, orecchio medio, mastoide) sono sempre considerate fratture aperte.

La prima possibile complicazione di una frattura cranica è l’infezione. Le fratture con lacerazione della dura, irradiate ai seni nasali o alle cellule mastoidee, espongono il paziente ad un rischio aumentato di meningiti e/o di ascessi cerebrali. Prima degli anni 70, le meningiti post-traumatiche si sviluppavano dall’11 al 25% dei pazienti con fratture della base. Al momento l’incidenza sembra essere più bassa (dal 2 al 13%), ma è tuttora significativa.

La presenza di una fistola durale traumatica può essere palese (segnalata dalla presenza di scolo di liquido cerebro-spinale dal naso (rinorrea) o dall’orecchio (otorrea), da livelli idro-aerei nei seni nasali o da pneumoencefalo), oppure essa può nascosta ed appalesarsi con ritardo. In letteratura è riportato un paziente trattato per un grande ascesso del lobo frontale, contiguo ad una frattura interessante i seni etmoidali, appalesatosi 12 anni dopo il trauma cranico.

Le fratture della base sono associate anche con traumi dei nervi cranici e dei vasi sanguigni presenti sulla base cranica.

I nervi ed i vasi sanguigni possono essere lacerati al punto di frattura o strozzati dalla frattura stessa.
 Le fratture temporali incidono dal 15 al 48% di tutte le fratture craniche. Tra queste, le fratture della piramide petrosa temporale, frequentemente esitano in un danno del nervo facciale o del nervo vestibolo-cocleare. Le fratture temporali sono di due tipi: traverse (dal 5 al 30%) e longitudinali (dal 70 al 90%). Le fratture traverse sono ad angolo retto con l’asse più lungo dell’osso petroso e producono paralisi del V (n. trigemino), del VI (n. abducente), del VII (n.facciale) e dell’VIII nervo cranico (n.acustico-vestibolare) circa nel 50% dei casi. Le fratture longitudinali, parallele all’asse lungo dell’osso petroso spesso risparmiano i nervi cranici ma coinvolgono la catena degli ossicini all’interno dell’osso temporale, determinando sordità trasmissiva.

L’emotimpano è un reperto comune di tutti e due i tipi di fratture, transverse e longitudinali. Le fratture lungo il pavimento della fossa cranica anteriore possono danneggiare i nervi olfattivo ed ottico.

Le fratture dei condili occipitali tendono a coinvolgere i nervi cranici della fossa posteriore (dal IX al XII) con esiti in una sindrome di Collet-Sicard. Le fratture del clivus possono danneggiare il nervo abducente oppure il ganglio trigeminale.

Le lesioni vascolari associate con le fratture della base comprendono le fistole post-traumatiche carotido-cavernose, gli aneurismi falsi dell’arteria carotide nel tratto petroso e cavernoso e l’occlusione della carotide interna.

I segni clinici ben noti delle fratture della base cranica, comprendono l’emotimpano, “l’occhio da procione” ed il segno di Battle.

Il segno dell’occhio da procione è causato dalla degradazione cromatica dell’emoglobina all’interno della fascia periorbitaria. Il segno di Battle è l’ecchimosi retroauricolare dovuta al sangue all’interno della zona mastoidea.

Poiché le fratture basilari spesso passano misconosciute alle radiografie standard del cranio ed alla TAC, i segni clinici spesso sono l’unica base per la diagnosi.

LE FRATTURE INFOSSATE.

Una frattura infossata si ha in genere dall’applicazione localizzata di una forza diretta sul cranio. Quando la forza di un colpo è abbastanza grande oppure è concentrata su di un’area relativamente piccola, l’osso è spinto all’interno del cranio, risultando in una frattura infossata. In conseguenza della grandezza della forza di impatto e della flessibilità delle ossa craniche, vi può essere una piccola ammaccature del cranio con la dura intatta (ad esempio la “frattura a pallina da ping-pong” o frattura a “legno verde”) oppure un trauma più grave con più frammenti infossati, lacerazione durale e contusioni e/o lacero-contusioni cerebrali o ematomi intracranici. Una sovrastante lacerazione dello scalpo con penetrazione di materiale inquinato e lacerazione durale, determina un alto rischio di infezione.

In aggiunta all’infezione, le fratture infossate del cranio possono determinare un trauma del sottostante cervello, risultante in un’emorragia, deficit focali, epilessia post-traumatica oppure fistole artero-venose. Queste complicazioni possono essere associate con significative morbidità e mortalità

Terapia consigliata
Nelle fratture lineari comminute e in quelle depresse bisogna asportare i detriti ossei, invece in quelle depresse chiuse non è necessario intervenire; anche nelle fratture composte e in quelle basilari è necessario intervenire chirurgicamente.

Si consiglia sempre di parlarne al proprio medico curante .

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08/08/2011 scritto da BAT-ENZO