Crea sito


   SALUTE


Le informazioni di medicina e salute non sostituiscono l'intervento del medico curante.
Nessuna responsabilità è assunta riguardo ai liberi commenti inseriti dai visitatori del sito.
I precedenti consigli, riconducibili a pratiche con scopi terapeutici, non assicurano alcun tipo di garanzia sul fatto che effettivamente queste terapie, sebbene riportate accuratamente, correttamente e senza contravvenire alla legge, possano sostituire l'intervento di un medico tradizionale.



MELANOMA

Il melanoma è un tumore maligno che origina dal melanocita, cellula della cute che è preposta alla sintesi della melanina. Il melanoma può insorgere in tutti i distretti corporei in cui sono normalmente presenti i melanociti, quindi la cute ovviamente, ma anche le mucose, le meningi e l'occhio. Ha una maggiore incidenza nel lato sinistro del corpo

Il melanoma è il più aggressivo dei tumori della pelle. Tumori anche di piccole dimensioni, infatti, possono avere un decorso molto grave. L’incidenza, che è in progressivo aumento in tutto il mondo negli ultimi decenni, viene imputata in parte alla crescente, eccessiva esposizione al sole. In Italia l’incidenza è tendenzialmente maggiore nelle donne ed è più frequente al Nord. Il melanoma è piuttosto frequente e continua pertanto a essere, per la bassa sopravvivenza in stadi avanzati, un problema di sanità pubblica a cui contribuisce anche l’invecchiamento progressivo della popolazione.
Il melanoma nasce dalla trasformazione tumorale di quelle cellule della cute, i melanociti, che normalmente sono deputate alla difesa della pelle dai raggi UV mediante la produzione del pigmento cutaneo (la melanina) sotto lo stimolo della luce solare.

Le cause dell’insorgenza del melanoma non sono state ancora identificate, ma al suo sviluppo concorrono sicuramente fattori genetico-familiari e ambientali.
Tra i fattori genetico-familiari possono essere annoverati:
• Familiarità per melanoma (8-10% dei casi: è associata a mutazioni di alcuni
geni che regolano la crescita cellulare)
• Precedente melanoma
• Appartenenza al fenotipo I e II, con conseguente difficoltà ad abbronzarsi e facili scottature solari
• Presenza di molti nei (più di cinquanta)
• Presenza di nei atipici

Fattori ambientali: il più importante fattore di rischio causale per la popolazione di pelle bianca è la scottatura da eccessiva esposizione solare. La gran parte dei melanomi è correlata con l’esposizione intermittente alle radiazioni UV, soprattutto in
età infantile.
Occorre ricordare che l’intensità dell’irradiazione solare non è costante, ma aumenta:
- Tra le ore 11-16, quando si concentra il 95% di tutta l’irradiazione
- Con la stagione: in estate nel nostro emisfero
- Con l’altitudine (+4% ogni 300 metri)
- Con la latitudine (vacanze in Paesi vicini all’equatore)
- In vicinanza di superfici riflettenti: lago-mare +10%; sabbia +10-25%; neve +80%.

Altri fattori di rischio sono rappresentati dalle radiazioni ionizzanti e da alcuni composti chimici (arsenico, catrame e oli minerali) a cui si può essere esposti per motivi lavorativi.


Eziologia
Il rischio di sviluppare melanoma maggiore nei soggetti di pelle chiara, si pensa che i raggi ultravioletti contribuiscano allo sviluppo del tumore, benché possa insorgere in qualunque distretto corporeo. Esiste anche una quota di melanomi familiari. Può insorgere de novo o da nevo preesistente. Fanno sospettare una crescita neoplastica i cambiamenti di simmetria, bordi, colore, dimensione ed estensione (orizzontale e verticale) di un nevo preesistente. È stato inoltre stabilito che chi ha già sofferto di questa neoplasia ha più possibilità di sviluppare un secondo melanoma primario nel futuro Altri fattori di rischio sono l'immunosopressione, l'uso di lampade a UV, la presenza di molteplici precedenti lesioni cutanee, l'uso di contraccettivi orali.


Raggi solari e melanoma
Già verso la metà del Novecento, grazie agli studi in Australia su un campione di uomini bianchi e di colore, è stata evidenziata la correlazione fra la pelle chiara e l'esposizione ai raggi solari.
Alla fine degli anni ottanta gli scienziati proposero due cause scatenanti il melanoma indotte dai raggi: la prima è la mutazione di geni specifici delle cellule cutanee, con conseguenti proliferazioni cellulari e disabilitazione del gene oncosoppressore; la seconda prevede una disabilitazione della risposta immunitaria della cute.
Verso la fine degli anni novanta i ricercatori hanno rilevato i danni che il DNA delle cellule cutanee, dopo lunghe esposizioni alla luce solare, subisce a causa dalla componente ultravioletta B dello spettro. Mentre, di solito, le cellule inabili a riparare il proprio DNA si autodistruggono (apoptosi), una lunga esposizione al sole può alterare il gene p53 e quindi la cellula "malata" continua a vivere e prolifera senza limiti.

Epidemiologia
Questo tumore si è visto essere poco più frequente nelle donne rispetto agli uomini, le età di incidenza massima vanno da 35 ai 65 anni (raro in adolescenza ed età infantile). E' 17 volte più frequente nei soggetti con pelle chiara e nel 5% dei casi si presenta con lesioni multiple. In occidente negli uomini colpisce prevalentemente il tronco mentre nella donna gli arti, il collo, il cuoi capelluto e il volto. Negli uomini di colore si riscontra perlopiù nella pianta dei piedi (eziologia traumatica).

Regola ABCDE
Per l'individuazione di possibili melanomi, viene consigliato di memorizzare la cosiddetta Regola ABCDE che prevede di sottoporre all'attenzione del medico un presunto neo che però dovesse presentare le seguenti caratteristiche (non necessariamente tutte presenti):

Asimmetria
Bordi irregolari
Colore non omogeneo
Dimensioni superiori a 5 mm
Evoluzione nel tempo
Recentemente in Australia - uno dei paesi più colpiti da questa patologia - è stata proposta una revisione della regola ABCDE, chiamata ABCDEFG, per tentare di identificare precocemente alcuni tipi di melanoma particolarmente aggressivi.

Nella regola ABCDEFG le ultime lettere hanno il seguente significato:

Elevated - la manifestazione si presenta rilevata rispetto al piano cutaneo
Firm - la sua consistenza, palpandola con le dita, è maggiore rispetto alla pelle circostante
Growing - è cresciuta rapidamente in poco tempo, pochi mesi o poche settimane

Genetica
I geni più frequentemente mutati nei melanomi sono:

p16 (la cui mutazione eterozigote può essere presente nei soggetti con melanoma familiare)
molecole di adesione (caderine e integrine)
kit (oncogene)
nelle fasi avanzate possono anche trovarsi mutazioni dell'EGFR, bFGF, IL-8, fibronectina e altri geni.

Varietà del melanoma
In caso di riscontro di una neoformazione scura, con tonalità diverse di colore, con margini frastagliati e superficie un po' piallata bisogna sempre sospettare la presenza di melanoma e agire di conseguenza. Con progressione più o meno rapida, la lesione può acquistare l' aspetto di uno dei seguenti melanomi:

Melanoma di tipo lentigo maligna: è poco frequente (Circa il 5-10% dei casi), insorge soprattutto nelle anziane, si localizza specialmente al volto dove assume l'aspetto di una macchia che va dal bruno pallido al bruno nerastro, tondo o più spesso ovale, che si espande lentamente e, senza trattamento, raggiunge la dimensione di un grosso medaglione.
Melanoma nodulare: non rappresenta la fase di evoluzione radiale, si presenta dall'inizio con crescita verticale e spesso con metastasi alla diagnosi. Si riscontra nel 10-15% dei soggetti con melanoma, principalmente nei maschi intorno ai 50-60 anni. Può insorgere ovunque. Si presenta come un nodulo a forma di cupola, bruno o nero. Non dà sintomi. A volte non presenta la caratteristica colorazione tumorale, perciò la diagnosi è difficile.
Melanoma a diffusione superficiale: è il più comune (60-70% dei melanomi); predilige il dorso negli uomini e le gambe nelle donne. Appare sotto forma di una chiazza brunastra difficile da distinguere rispetto al resto della cute, con colori che vanno dal rosso spento al bruno-nerastro, con margini piuttosto marcati. La lesione si estende a macchia d'olio mostrando spesso piccole aree biancastre di regressione. Dopo mesi o anni, assume aspetto più o meno nodulare, ulcerandosi. Questo indica che il tumore è passato dalla diffusione orizzontale a quella verticale.
Melanoma lentigginoso: è il tipo di melanoma più raro nelle persone con la pelle bianca. Si localizza alle estremità degli arti. Può passare inosservato per anni. Si confonde con il melanoma lentigo maligna, ma con una diagnosi accurata è possibile distinguerli.
Melanoma della coroide: si localizza nel bulbo oculare, o, più precisamente nella membrana che copre il retro del bulbo oculare. La sua origine è dovuta a molti fattori: è necessaria l’interazione di fattori genetici ed ambientali perché si sviluppi. Sebbene non siano ancora ben conosciuti i fattori di rischio, è evidente una predisposizione della razza caucasica e un’età compresa tra i 50 e i 60 anni. Ne sono colpite circa 500 persone all'anno in Italia. Alcuni sostengono un loro recente aumento causato dall'uso intenso di telefoni cellulari o cordless. Se non sono troppo sviluppati, è possibile una terapia radiante che conserva l'aspetto e in parte le funzioni dell'occhio. Possono però generare, anche se trattati, metastasi al fegato nel 50 % dei casi anche dopo uno o due anni. I melanomi insorgono nella maggioranza dei casi ex novo, mentre in una ridotta percentuale si sviluppano a partire da una lesione di un neo oculare.

Negli ultimi anni in Europa si è assistito ad un preoccupante incremento di questa patologia che, se non diagnosticata in tempo, può causare seri problemi e portare alla morte. Tra i fattori di rischio il ruolo più importante è giocato sicuramente dalle radiazioni solari, da cui l'importanza della prevenzione e protezione durante l'esposizione al sole (specialmente nei soggetti più giovani ed in relazione al fototipo).

La metodica oggi più utilizzata ed efficace nella diagnosi precoce del melanoma è la dermatoscopia e permette l'osservazione di pattern non visibili ad occhio nudo; nel caso del melanoma oculare, invece, si ricorre all’esame oftalmoscopico indiretto e all’ecografia oculare.

La dermatoscopia digitale può offrire al dermatologo un valido ausilio diagnostico basato su valutazioni oggettive arrivando in alcuni casi addirittura alla diagnosi assistita basata sull'analisi delle immagini e sistemi d'intelligenza artificiale. È oggi dimostrato che queste nuove tecnologie basate sulla dermoscopia computerizzata contribuiscono realmente ad un incremento in termini di accuratezza diagnostica purché validati scientificamente attraverso riviste scientifiche. È stato recentemente messo a punto un sofisticato metodo predittivo basato sull'analisi di sequenze di immagini di lesioni pigmentate in modo da fornire quadri diagnostici dettagliati in base alla cosiddetta mappatura dei nevi. Il follow-up delle lesioni riveste così una sempre più grande importanza nella diagnosi precoce del melanoma.

Anatomia Patologica
Raramente si riscontra la forma in situ del melanoma. Sono più frequenti i riscontri microinvasivi. Il melanoma è caratterizzato da una crescita bifasica: radiale e verticale. La crescita radiale è contraddistinta da cellule con citoplasma chiaro, atipie cellulari, mitosi non frequenti, non è interessato tutto lo spessore dell'epidermide, possono esserci gruppi di cellule neoplastiche al di sotto della membrana basale. La crescita radiale è associata ancora a buona prognosi. La crescita verticale è invece uno stadio più maligno del tumore, sono più evidenti e frequenti le atipie e le mitosi, le cellule hanno acquisito un forte impulso proliferativo, occupano tutto lo spessore dell'epidermide e possono raggiungere finanche il tessuto adiposo sottocutaneo. Questo evento si associa ad aumentato rischio di metastasi, vista l'intensa vascolarizzazione che si ha scendendo nel derma. All'immunoistochimica si riconosce la positività per la vimentina e la proteina S-100. Spesso può esistere una risposta infiammatoria che riduce le dimensioni del melanoma, ma non ne cambia la prognosi.

Sedi di metastasi
Il tumore metatizza di frequente ai linfonodi extraregionali (59% dei casi), al polmone (36%), al fegato e al cervello
(20% entrambi), all' osso (17%). La diffusione può avvenire per continuità, per via linfatica ed ematogena.

Diagnosi
Gli elementi essenziali per fare diagnosi di melanoma sono:

cambiamenti rapidi di pigmentazione e/o grandezza (sia in aumento che in diminuzione, fino alla scomparsa) di un neo preesistente
lesione piana con limiti policiclici netti; a "carta geografica" (melanoma a diffusione superficiale)
nodulo pigmentato a superficie convessa e limiti netti (melanoma nodulare)
 
Stadiazione
 Classificazione di Clark[modifica]Divide i melanomi a seconda dello strato cutaneo più profondo che invadono:

Primo stadio: epidermide
Secondo e terzo stadio: derma papillare
Quarto stadio: derma reticolare
Quinto stadio: sottocute

Spessore di Breslow
Indica la profondità in mm di penetrazione del tumore nella cute. È l'indice più attendibile e che correla meglio con la sopravvivenza.

Melanoma inferiore ad 1mm, sopravvivenza a 7 anni del 95%
Compreso fra 1 e 1,69mm
Compreso fra 1,70 e 3,99mm, melanoma a rischio moderato
Superiore a 4mm, melanoma ad alto rischio

Stadiazione TNM
Se fatta dall'anatomo patologo si parla di pTNM.

T
X: non definibile
0: nessun segno del tumore primitivo
1: spessore < 1 mm
a: livello di Clark 2 o 3 senza ulcerazione
b: livello di Clark 4 o 5 o presenza di ulcerazione
2: spessore tra 1 e 2 mm (sottolivelli a o b definiti come prima)
3 (sottolivelli a e b come prima) spessore tra 2 e 3 mm
4 (sottolivelli a e b come prima) spessore maggiore di 4 mm

N
0: nessun linfonodo coinvolto
1: 1 linfonodo coinvolto
2: 2 o 3 linfonodi
3: più di 3 linfonodi coinvolti

M
M 0/1: assenza/presenza di metastasi a distanza

Fattori prognostici
I principali fattori prognostici negativi per il melanoma sono la presenza di metastasi a distanza o linfonodali, l'ulcerazione, una forte attività mitotica, la presenza di lesioni satelliti ed elevati livelli di lattato deidrogenasi. È invece un fattori prognostico favorevole la presenza di un infiltrato linfocitario antitumorale attorno alla lesione (TIL).

Terapia
Il melanoma è un tumore con prognosi pessima negli stadi avanzati, quindi sarebbe preferibile riconoscere le forme precoci con gli esami descritti sopra e quindi procedere alla biopsia escissionale; che consente rimuovendo la lesione di praticamente azzerare il rischio di morte. Sono comunque disponibili dei trattamenti per migliorare la sopravvivenza dei pazienti che non hanno giovato della diagnosi precoce:

Terapia adiuvante
È un trattamento che si esegue dopo aver rimosso la lesione primitiva per ridurre il rischio di recidive locali. Ha come obiettivi l'aumentare la sopravvivenza e aumentare l'intervallo libero da malattia. Spesso questi pazienti vengono inseriti in trial clinici per testare nuovi trattamenti.

Immunoterapia
Consiste nello stimolare il sistema immunitario contro il tumore. si divide in varie tipologia:

attiva non specifica: uso delle sostanze in grado di favorire la risposta infiammatoria a livello locale. Ad esempio l'interleuchina 2, l'interferone o il Bacillo di Calmette Guerin (di norma usato come vaccino contro la tubercolosi; è un batterio molto simile ma con virulenza più attenuata)
passiva e specifica: "addestro" il sistema immunitario a combattere contro le cellule tumorali avvalendomi di vaccini appositamente preparati.
somministrazione di anticorpi monoclonali (usati da soli o coniugati con tossine o radioisotopi) diretti contro il tumore
favorisco l'immunità cellulare (stimolo il TIL)
indiretta: (somministro inibitori dei fattori di crescita e dell'angiogenesi)
L'unico di questi trattamenti approvato dalla Food and Drug Administration è l'uso dell' interferone ad alte dosi per via sistemica negli stadi 2b e 3; che però è gravato da pesanti effetti collaterali (febbre e malessere nel 70-80% dei pazienti causati dalla risposta infiammatoria sistemica a questa citochina). Altri trattamenti usati sono i vaccini, ma non si hanno ancora dati certi sulle modalità di somministrazione

La chemioterapia classica è inutile in adiuvante.

Terapia malattia metastatica
Si avvale dell'immunoterapia descritta prima così come dei seguenti farmaci in monoterapia:

agenti alchilanti (dicarbazina)
nitrosuree (carmustina, lomustina)
derivati della vinca rosea (vincristina, vinblastina e taxolo)
derivati del platino (cisplatino e carboplatino)

 Prevenzione primaria e prevenzione secondaria

Il melanoma si può prevenire e sono possibili due modalità:

1. Prevenzione primaria: rivolta a evitare alcuni fattori di rischio. Questa, che rappresenta l’arma più efficace per diminuire l’incidenza del melanoma, necessita di campagne di corretta informazione ed educazione, soprattutto in età scolare, senza scoraggiare le attività all’aria aperta, importanti per un sano sviluppo psico-fisico.

Messaggi di prevenzione primaria:

- Evitare le ustioni solari soprattutto in giovane età e in soggetti con pelle chiara (fenotipo I e II) e con molti nei.

- Utilizzare ombrelloni, teli, copricapo e indumenti.

- Evitare di esporsi nelle ore centrali della giornata: dalle 11:00 alle 16:00.

- Evitare l’uso di essenze e profumi prima dell’esposizione al sole, poiché possono produrre effetti secondari di allergie e scottature a seguito dell’azione dei raggi UV.
Utilizzare creme e schermi solari adeguati al proprio fenotipo e al tempo di esposizione. Queste devono essere applicate ripetutamente e non devono indurre comunque a prolungare l’esposizione solare.

- Ricordare che i dispositivi abbronzanti (lampade UV-A) rappresentano comunque un rischio in età giovanile e nei fenotipi I e II.

2. Prevenzione secondaria: consiste nella diagnosi tempestiva con l’autoesame della cute e un primo controllo dei nei da parte del medico di Medicina Generale ed eventualmente dal dermatologo specialista.

Sospetto melanoma: ecco i segni
Il melanoma, insorgendo sulla cute, è facilmente visibile e pertanto può essere sospettato con un autoesame della pelle.
Anche se può insorgere su tutto l’ambito cutaneo, il melanoma è più frequente sulle gambe nelle donne e sul dorso nell’uomo. Per un corretto autoesame è necessario spogliarsi completamente e osservare tutta la superficie cutanea, incluso il cuoio capelluto, le pieghe interdigitali e la pianta dei piedi, facendosi aiutare da un familiare o utilizzando due specchi per evidenziare le zone meno accessibili.

Poiché non tutte le lesioni pigmentate della cute sono nei, un metodo di autoesame di semplice esecuzione è il sistema A B C D E.
• A = asimmetria della lesione
• B = bordi irregolari, frastagliati
• C = colore policromo o nero
• D = dimensioni > 5 mm (diametro)
• E = evoluzione: modificazioni in dimensione, forma e colore in un breve periodo di tempo (6-8 mesi); età di comparsa: dopo i 40 anni

Talvolta il melanoma non presenta tutte le caratteristiche A B C D E: può mancare la A, quindi la lesione è simmetrica, la B, quindi ha bordi lineari e regolari, la D, per cui risulta piccola con diametro inferiore a 5 mm. È presente però la C (colore policromo o marcatamente nero nelle lesioni più piccole). Un segnale d’allarme veramente importante è la E: comparsa recente in adulto e modificazioni in dimensione, forma e colore in un breve periodo di tempo (6-8 mesi).
Nei soggetti che presentano numerosi nei il melanoma si distingue perché, rispetto a tutti gli altri, ha caratteristiche diverse.

Quando consultare il dermatologo?

1. In presenza di nei congeniti di grosse dimensioni
2. Se sono presenti molti nei, specie se la pelle è chiara, i capelli sono biondi o rossi, gli occhi azzurri e se ci sono state scottature al sole nell’infanzia;
3. Se è presente un neo irregolare, di diametro superiore a 5 mm, ma soprattutto nel caso si noti la comparsa di:
- un nuovo neo dopo i 40 anni
- un neo in una persona con familiarità di melanoma
- un neo in soggetto che è stato sottoposto a trapianto d’organo
- un neo che si modifica nel suo aspetto abituale: E
- un neo che abbia le caratteristiche A - B - C - D

Come si interviene sul melanoma

Una volta che dalla visita specialistica si sospetti un melanoma, la lesione deve essere asportata completamente per via chirurgica con una escissione che comprende 1 e 2 mm di cute normale circostante (biopsia escissionale).
L’esame istologico è fondamentale per la diagnosi definitiva e per stabilire lo spessore del melanoma che è il parametro prognostico più importante. In misura diversa a seconda dello spessore e del tipo del melanoma (nodulare, ulcerato) si procede a una ulteriore escissione di 1-2 cm di cute perilesionale.
Per i melanomi superiori a un mm di spessore deve essere eseguita l’asportazione del linfonodo sentinella, il primo che drena la linfa dal melanoma. Questo per una più accurata pianificazione terapeutica.
L’asportazione chirurgica, eseguita tempestivamente, per melanomi di basso spessore (fino a un mm) è da sola garanzia di guarigione in oltre il 90% dei casi.

Si consiglia sempre di parlarne al proprio medico curante .

torna ad home page

 

QUESTO sito NON RAPPRESENTA UNA TESTATA GIORNALISTICA IN QUANTO VIENE AGGIORNATO SENZA NESSUNA
PERIODICITÀ, PERTANTO, NON PUÒ CONSIDERARSI UN PRODOTTO EDITORIALE AI SENSI DELLA
LEGGE N. 62 DEL 7.03.2001.
L'AUTORE NON HA ALCUNA RESPONSABILITÀ PER QUANTO RIGUARDA gli articoli scritti che sono presi da altri blog o siti SITI da i QUALI  DECLINO OGNI RESPONSABILITÀ PER GLI EVENTUALI ERRORI ED INESATTEZZE RIPORTATI NEL sito E PER GLI EVENTUALI DANNI DA ESSI DERIVANTI

08/08/2011 scritto da BAT-ENZO