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  SALUTE


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MIASTENIA GRAVE

La miastenia gravis (spesso abbreviata in MG, dal greco myastheneia, “debolezza muscolare”, μύς - muscolo, ά - privativo, σθενος - forza, e dal latino gravis, "grave”) è una malattia neuromuscolare caratterizzata da debolezza muscolare fluttuante e affaticabilità. È una delle malattie autoimmuni meglio conosciute e gli antigeni e i meccanismi della malattia sono stati identificati con precisione. La debolezza muscolare è causata da anticorpi circolanti che bloccano i recettori colinergici postsinaptici o le proteine MuSK (muscle-specific tyrosine kinases) della giunzione neuromuscolare, inibendo l'effetto stimolante del neurotrasmettitore acetilcolina. La miastenia è trattata con farmaci immunosoppressori e con farmaci anticolinesterasici. L'incidenza della miastenia grave è di 200-400 casi per milione di abitanti. Si stima che in Italia ci siano dai 15.000 ai 20.000 pazienti

Segni e sintomi
La caratteristica della miastenia gravis è una debolezza muscolare che aumenta durante i periodi di attività e migliora dopo un periodo di riposo. Nonostante la miastenia gravis possa interessare ogni muscolo volontario, alcuni muscoli, come quelli che controllano l'occhio e i movimenti delle palpebre, l'espressione facciale, la masticazione, il parlare e la deglutizione sono spesso, anche se non sempre, coinvolti nella malattia. Anche i muscoli che controllano la respirazione, il collo e i movimenti degli arti possono essere interessati.

L'inizio della malattia può essere rapido e improvviso. I sintomi spesso non vengono riconosciuti immediatamente come quelli della miastenia gravis; alcuni pazienti ricevono una diagnosi corretta soltanto dopo più di un anno dall'esordio della malattia. In molti casi, il primo sintomo evidenziabile è la debolezza dei muscoli oculomotori, il paziente si lamenta quindi di vederci doppio (diplopia) o ha un abbassamento di una o di entrambe le palpebre (ptosi palpebrale). In altri casi i primi segni possono essere la difficoltà nella deglutizione e la voce nasale che può diventare quasi incomprensibile.

A questo riguardo è interessante ricordare che la prima descrizione conosciuta in letteratura della malattia risale al medico e anatomista inglese Thomas Willis che, nel De Anima Brutorum (1672), descrisse il caso di una donna che riusciva a parlare senza difficoltà ma, dopo un poco che parlava, perdeva temporaneamente la parola diventando “muta come un pesce”.

Il grado della debolezza muscolare varia molto tra pazienti diversi, passando da forme localizzate, limitate ai muscoli oculari (miastenia oculare), sino a forme severe o generalizzate nelle quali molti muscoli, a volte inclusi quelli che controllano la respirazione, sono coinvolti.

I sintomi, che variano in tipo e severità, possono includere una ptosi palpebrale (caduta, abbassamento di una o di tutte e due le palpebre), diplopia (vederci doppio), dovuta alla debolezza dei muscoli che controllano i movimenti oculari, instabilità nella stazione eretta, debolezza nelle braccia, nelle mani, nelle dita, nelle gambe e nel collo, cambio dell'espressione facciale, disfagia (difficoltà nella deglutizione), fiato corto, e voce alterata, spesso nasale, (rinolalia), dovuta alla debolezza dei muscoli faringei.

Una crisi miastenica può portare a una paralisi generalizzata, che può includere anche i muscoli respiratori, e una ventilazione assistita può essere necessaria per mantenere il paziente in vita. Nei pazienti nei quali i muscoli respiratori sono già deboli, le crisi possono essere scatenate da infezioni, febbre, reazioni avverse da farmaci o stress emozionale.

Diagnosi
La diagnosi della miastenia può essere complessa da individuare, perché i sintomi possono essere subdoli e difficili da distinguere da situazioni normali e da altri disordini neurologici. Un esame completo del paziente può rivelare affaticabilità, con la debolezza che migliora dopo il riposo e peggiora con la ripetizione dello sforzo.

Esami ematici
Se si sospetta la miastenia un esame del sangue viene effettuato per identificare gli anticorpi diretti contro il recettore nicotinico dell'acetilcolina (AChR). Il test ha una sensibilità dell'80-96% nella miastenia generalizzata, ma nella miastenia limitata ai muscoli oculari (miastenia oculare) il test può essere negativo fino nel 50% dei casi. In circa il 50% dei pazienti con miastenia generalizzata negativa per la presenza di anticorpi anti-AchR sono presenti anticorpi diretti contro il recettore chinasico muscolo-specifico, MuSK. Spesso altri test sono fatti per la sindrome miasteniforme di Lambert Eaton, nella quale sono spesso trovati altri anticorpi (diretti contro i canali del calcio).

Test all'edrofonio cloruro
Il test all'edrofonio cloruro viene a volte effettuato per identificare la miastenia. Questo test richiede la somministrazione endovenosa di edrofonio cloruro (Tensilon), un anticolinesterasico, un farmaco cioè che rallenta l'idrolisi dell'acetilcolina da parte dell'enzima colinesterasi e che aumenta temporaneamente i livelli di acetilcolina nella giunzione neuromuscolare. Nei pazienti con miastenia gravis nei quali sono coinvolti i muscoli oculari l'edrofonio cloruro migliora brevemente la debolezza muscolare.

Elettromiografia singola fibra
Il test chiamato elettromiografia a singola fibra (SF-EMG) valuta la variazione di intervallo di tempo (jitter) tra due scariche elettriche muscolari consecutive: è il tempo indispensabile per raggiungere nuovamente la soglia necessaria a generare un altro potenziale d’azione. Nelle Unità Motorie integre questo intervallo di tempo è costante; se il jitter è aumentato, allora c’è un problema alla giunzione neuromuscolare.

Esami radiologici
Una radiografia del torace viene frequentemente eseguita; essa può indirizzare verso diagnosi alternative, (ad esempio la sindrome di Lambert Eaton, associata spesso ad un carcinoma polmonare a piccole cellule), e può anche identificare alterazioni del mediastino dovute alla presenza di un timoma. Una TAC del torace, (con mezzo di contrasto), o una risonanza magnetica sono gli esami più indicati per identificare i timomi.

Fisiopatologia
La miastenia gravis è una malattia autoimmunitaria nella quale vengono prodotti anticorpi diretti contro proteine (antigeni) del proprio stesso corpo. Mentre in varie malattie simili è stato fatto il collegamento tra il disturbo e una reazione crociata con un agente infettivo, non esiste un patogeno conosciuto per la miastenia. Più del 25% dei pazienti hanno un timoma, un tumore (sia benigno che maligno) del timo. Ci sono varie teorie che spiegano perché il timoma può predisporre alla MG.
Si pensa che nel timo avvenga la perdita della tolleranza immunitaria nei confronti del recettore colinergico. Il processo patologico spesso migliora dopo la resezione del tumore. Nella MG gli autoanticorpi sono diretti contro i recettori colinergici, che sono i recettori della giunzione neuromuscolare per il neurotrasmettitore acetilcolina che stimola la contrazione muscolare. Alcuni tipi di anticorpi limitano la capacità dell’acetilcolina di legarsi ai recettori, altri portano alla distruzione dei recettori, attivando la fissazione del complemento. Diminuendo il numero dei recettori funzionanti diminuisce quindi la contrazione muscolare.

Epidemiologia
La miastenia gravis è presente in tutti i gruppi etnici e nei due sessi. Più frequentemente colpisce giovani donne adulte (sotto i 40) e persone anziane (sopra i 60 anni) di entrambi i sessi, ma può capitare a qualsiasi età. Nella miastenia neonatale il feto acquisisce anticorpi da una madre affetta da miastenia gravis attraverso la placenta. Generalmente, i casi di miastenia neonatale sono temporanei e i sintomi normalmente scompaiono entro poche settimane dopo la nascita.
Altri bambini sviluppano la miastenia in maniera indistinguibile da quella degli adulti (miastenia congenita). Esistono poi delle sindromi miasteniche iatrogene, legate cioè all'utilizzo di farmaci che peggiorano il passaggio dello stimolo nervoso attraverso la giunzione neuromuscolare. La miastenia non è direttamente ereditaria né contagiosa.

Terapia
Esiste una terapia sintomatica della miastenia gravis, che consiste nella somministrazione di farmaci anticolinesterasici che migliorano la conduzione dello stimolo a livello della giunzione neuromuscolare: si utilizza quasi unicamente il bromuro di piridostigmina (Mestinon). Esiste poi una terapia causale che mira a limitare l'azione del sistema immunitario, si usano quindi corticosteroidi (soprattutto prednisone, Deltacortene, per via orale), e farmaci immunosoppressori come l'azatioprina. Nella fasi acute si possono utilizzare sedute di plasmaferesi e gamma-globuline per via endovenosa.
La terapia chirurgica consiste nell'asportazione del timo (timectomia) e di un eventuale timoma (tumore del timo).

Prognosi
La maggior parte dei pazienti, se ben trattati, raggiunge una qualità di vita quasi normale senza problemi significativi. Molti casi di miastenia vanno in remissione, esistono due tipi di remissione:

remissione farmacologica: i sintomi della malattia scompaiono ma il paziente deve continuare ad assumere farmaci.
remissione completa: i sintomi scompaiono e il paziente può sospendere i farmaci.
Farmaci da evitare assolutamente o da usare con cautela.Chinino e chinidina (Bibite analcoliche amaricanti)
Procainamide (farmaco antiaritmico)
Anestetici (curari ed anestetici volatili)
Barbiturici, benzodiazepine e tranquillanti maggiori
Morfina
Penicillamina, clorochina
Magnesio
Antibiotici:
Ampicillina
Aminoglicosidi (Streptomicina, Kanamicina, Neomicina, ecc.)
Viomicina, Paromomicina, Colistina, Lincomicina, Clindomicina, tetracicline
Polimixina A e B
Alcuni Chinolonici come Levofloxacina e Ciprofloxacina (segnalati sporadici peggioramenti)
Telitromicina
Amoxicillina
Claritromicina (segnalati sporadici peggioramenti)
Sulfamidici
Antipertensivi
Beta-Bloccanti
Ganglioplegici
Guanetidina
Omatropina
Diuretici depletori di potassio (segnalati sporadici peggioramenti)
Calcio-Antagonisti (segnalati sporadici peggioramenti)
Antistaminici
Sedativi per la tosse
Timololo
Miorilassanti
Interferoni
Antiepilettici (Fenobarbital, Fenitoina, Etosuccimide)
Tossina botulinica
Mezzi di contrasto iodati

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24/06/2011 scritto da BAT-ENZO