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L'infezione da trichomonas vaginalis

Il trichomonas vaginalis è un protozoo flagellato, patogeno per l' uomo, appartenente all' ordine Trichomonadides. La prima descrizione risale a Donne nel 1836. Il Trichomonas ha un profilo piriforme con due coppie di flagelli situati al polo anteriore della cellula ed una membrana ondulante che si estende dal polo anteriore fino a circa la metà del soma del protozoo.

La caratteristica dinamica del Trichomonas è dovuta proprio ai 4 flagelli e ai movimenti rotatori e sinusoidali della membrana ondulante. Non possiede capacità di produrre forme di resistenza (cisti) ed è fragile al di fuori dell' organismo umano in condizioni ambientali sfavorevoli. Condizioni ambientali ottimali alla proliferazione sono l' umidità, temperatura a 37° e PH compreso tra 4,7 e 7,5. E' un parassita della mucosa, senza tendenza invasiva, del tratto distale dell' apparato uro-genitale . Il potere patogeno sembra dovuto al danno meccanico indotto dall' aderenza all' epitelio di superficie e / o alla produzione di tossine.

La trichomoniasi, con circa 180 milioni di casi nel mondo, rappresenta una delle più frequenti MST, e la terza causa più comune di vaginite. E' una infezione genitale che colpisce entrambi i sessi, interessando nella donna la vagina, l' uretra, la cervice, le ghiandole parauretrali e raramente (5%) le vie urinarie, mentre nell' uomo l' infezione colpisce prevalentemente l' uretra e più raramente la prostata. La trasmissione avviene mediante contatto sessuale anche se esiste la possibilità di contagio "indiretto" attraverso oggetti o indumenti contaminati. Si ritiene che l' uomo sia il vettore del parassita e che la persistenza del protozoo nelle vie genitali maschili sia la causa principale di reinfezione. L' infezione, però, non è sempre sinonimo di patologia. Infatti, come per altre malattie sessualmente trasmissibili, la capacità dell' agente infettante a sviluppare la sua azione patogena dipende dalla presenza di condizioni ambientali favorevoli alla sua replicazione e da difese immunitarie locali "depresse".

La vaginite da Trichomonas è una malattia frequente nelle donne giovani e in età fertile, 18-45 anni, più rara in postmenopausa. Si ritiene che abbia fondamentale importanza la maggiore esposizione delle donne, in questa fascia di età, ai fattori di rischio e la presenza nell' epitelio vaginale maturo di glucosio, derivante dal glicogeno cellulare, substrato fondamentale per la proliferazione del protozoo .

L' infezione da trichomonas vaginalis si può accompagnare o meno a numerosi segni e sintomi la cui presenza e, soprattutto, l' entità della loro manifestazione insieme ai dati anamnestici, permettono di identificare
3 forme cliniche di infezione da trichomonas
 1. Infezione asintomatica 2. Acuta 3. Cronica-Recidivante (Esogena / Endogena)

L' infezione asintomatica costituisce il 15-50% dei casi. Si tratta per lo più di forme riscontrate casualmente a seguito di esami di screening. L' infezione può persistere, per lunghi periodi, a volte anni, senza arrecare alcun disturbo soggettivo. Alcuni autori sostengono che l' infezione è inizialmente asintomatica in circa il 50% delle pazienti, ma che diviene sintomatica entro 6 mesi in almeno un terzo delle stesse con l' istaurarsi di condizioni vaginali ambientali favorevoli alla proliferazione del protozoo. Il reperto obbiettivo è perfettamente normale e il Ph acido.

L' infezione acuta è sicuramente quella più frequente, 50-70% dei casi. Caratterizzata dall' insorgenza di leucorrea più o meno abbondante e da prurito intenso è associata ad uno stato di flogosi vulvo-vaginale causa di dispareunia, all' inizio superficiale e poi totale e tale da condurre alla cessazione dei rapporti sessuali. Raramente si associano sintomi urinari. Caratteristico è l' innalzamento del PH vaginale compreso tra 5 e 6.5.

L' infezione cronica- recidivante. Si presenta con sintomatologia subdola e attenuata, il ph può non essere alterato. Clinicamente può presentare il quadro della fase acuta o essere completamente negativo. Spesso vi è coesistenza con sovrainfezioni batteriche.

La forma esogena è dovuta per lo più al mancato trattamento del Partner. Non deve essere trascurata l' ipotesi di esposizione a nuovi fattori di rischio o un alterazione dei fattori ambientali e immunitari vaginali.
La forma endogena si pensa come conseguenza di un trattamento insufficiente soprattutto se solo topico con conseguente persistenza del protozoo a livello delle ghiandole di Skene e dell' uretra. Da valutare la presenza di ceppi di Trichomonas vaginalis resistenti ai comuni farmaci o schemi terapeutici (Trichomoniasi refrattaria).

Diagnosi.
L' individuazione dell' agente eziologico responsabile rimane, laddove possibile, un obbiettivo primario. Tuttavia, come per altre MST, nella tricomoniasi l' approccio clinico etiologico è spesso quello meno usato.
La necessità di procedure diagnostiche costose e sofisticate, spesso non disponibili a livello ambulatoriale o comunque non sempre economicamente sostenibili, il maggior numero di visite richieste, i lunghi tempi di attesa, che riducono la tempestività dell' appropriato trattamento hanno indotto il medico a riservare la ricerca del protozoo solo a casi ben selezionati e di particolare impegno clinico. Pertanto, l' approccio diagnostico sindromico, che si basa sul riconoscimento di un gruppo di sintomi e segni facilmente rilevabili e sul trattamento di quegli organismi che potenzialmente e presumibilmente sono responsabili della sindrome,
 è quello più diffuso nella pratica clinica. Tale approccio diagnostico nonostante la limitata specificità e quindi
 il rischio di impiego estensivo di regimi terapeutici (overtreatment ) presenta comunque un positivo rapporto costo/beneficio:

• riduzione dei costi della diagnosi e della gestione dei paziente
• riduzione dei tempi e del numero di visite necessarie per singolo caso
• possibilità di utilizzo di personale medico e infermieristico non specializzato
• adozione di regimi terapeutici standardizzati

Sindromica. La diagnosi di trichomoniasi viene normalmente stabilita dopo una attenta anamnesi e esame obiettivo. Del ricco corteo sintomatologico, già descritto in precedenza, che può essere riferito con variabile intensità dalla paziente al momento dell' anamnesi, vale la pena soffermarci principalmente su due sintomi , non solo perché più frequenti e fastidiosi, la cui attenta analisi delle caratteristiche può orientare il nostro sospetto diagnostico.etiologico. La presenza di perdite vaginali ,leucorrea, è il sintomo più frequente in tutte le vulvovaginiti non solo da trichomonas, per cui l' analisi di 3 sue caratteristiche può essere di grande aiuto nella nostra diagnosi differenziale:

• colore
• odore
• PH

Nella forma acuta  sono tipicamente presenti abbondanti perdite giallo-verdastre, schiumose, spesso maleodoranti, di consistenza variabile. La valutazione del PH vaginale, quando possibile, rileva una alterazione dal range di normalità 3,8-4,4, con valori che caratteristicamente sono sopra al valore di 5 e spesso oltre il 6. Nella infezione cronica e recidivante la sintomatologia può essere più subdola con perdite meno abbondanti e meno caratteristiche. Il secondo sintomo più frequente è, senza dubbio, il prurito vulvare che le pazienti arrivano a definire intenso, molto fastidioso a volte intollerabile. Si può ,facilmente accompagnare a bruciore, disturbi urinari, dispareunia. Il prurito è forse il sintomo più difficile da controllare e con maggiore impatto sulla compliance della paziente, non sono rari i casi, soprattutto nelle forme cronico-recidivanti, in cui le pazienti riferiscono un peggioramento della loro vita sessuale e di relazione, con importante ripercussione
sull' equilibrio psichico a causa di un continuo senso di fastidio in vagina.

All' esame obbiettivo, in cui l' esame colposcopico ha assunto per la diagnosi un ruolo essenziale, il segno clinico più caratteristico è l' eritema. Interessa la vulva, anche se di minore intensità rispetto a quello riscontrato nelle infezioni da Candida, dove possiamo riscontrare piccole escoriazioni e,più raramente, secrezioni dalle ghiandole di Skene e dall' uretra. La vagina è interessata in circa il 40% delle pazienti, ma è sulla cervice uterina che il processo infiammatorio costituisce i quadri più caratteristici.

All' esame speculare, infatti, la cervice risulta interessata da un diffuso processo infiammatorio, appare congesta a causa dell' iperemia e dell' edema dello stroma e spesso presenta , 25% dei casi, microemorragie puntiformi. Colposcopicamente si rileva sulla portio una fine punteggiatura rossa, dovuta alla dilatazione e superficializzazione dei capillari e alla perdita degli strati superficiale ed intermedio dell' epitelio pavimentoso per citolisi, che realizza un quadro patognomico definito da vari autori "Colpite a fragola".

A forte ingrandimento, si rileva che i punti rossi sono costituiti da capillari dilatati che si spingono fino alla superficie epiteliale formando delle anse descritte come "vasi doppi o vasi a corna di cervo". La detersione della cervice con acido acetico porta ad una attenuazione della diffusa punteggiatura per l' azione vasocostrittrice dello stesso, mentre l' uso del Lugol comporta la comparsa di una fine punteggiatura iodonegativa per la presenza di focolai disseminati, glicogeno privi, di citolisi dell' epitelio. A volte i punti rossi tendono a confluire per la flogosi intensa e si ha l' immagine colposcopica detta "colpite maculare" che al test di Shiller, con il Lugol, appare con il quadro caratteristico chiamato "a pelle di leopardo". Quadro colposcopico raro, probabilmente dovuto a sovrainfezione batterica, è la cervico-vaginite enfisematosa, chiamata così per la presenza di bolle nell' epitelio pavimentoso dovute alla produzione di gas da parte di batteri.

Esame microscopico "a fresco": prelevando al momento della visita qualche goccia di secrezione dai fornici vaginali o dalla cervice e stemperandole con soluzione fisiologica, si possono allestire vetrini da osservare subito al microscopio ottico o al microscopio in contrasto di fase . All' esame microscopico, i protozooi si possono facilmente identificare per la loro caratteristica morfologia a pera, per i flagelli e i movimenti rapidi e a scatto. Nel campione si ritrovano sempre leucociti polimorfonucleati che possono anche essere talmente abbondanti da nascondere i trichomonas. L' osservazione in contrasto di fase conferisce al trichomonas una rifrangenza particolare, il protozoo appare circondato da un alone luminoso. Qualora non siano evidenti i caratteristici movimenti, si può fissare il campione e le colorazioni che meglio evidenziano le particolarità morfologiche del trichomonas sono: May-Grunwald-Giemsa, Gram, arancio di acridina. La sensibilità di questo esame è del 60%, ma la sua specificità è vicina al 100%.

Pap-test. Il trichomonas vaginalis può essere identificato anche sullo striscio di Papanicolau,dove sono evidenti anche i segni indotti dalla flogosi. Su uno sfondo sporco per la presenza di leucociti, cellule necrotiche, batteri, il trichomonas appare di colore grigio-rosa mentre sono raramente visibili i flagelli .Tale metodica ha la stessa sensibilità dell' esame microscopico, 57%, con una minore sensibilità per il numero elevato dei falsi positivi.

Esame colturale: La coltura, senza dubbio, costituisce il "gold standard" per la diagnosi etiologica avendo come esame una sensibilità del 92-95% e una specificità vicino al 100%. Ha però un impiego clinico limitato perché indisponibile a livello ambulatoriale, costoso e abbisogna di tempi lunghi (da 3 a 7 giorni) per la conferma della diagnosi. E' indicato soprattutto nella diagnostica del partner maschile e, nelle donne, nei casi di più difficile interpretazione (forme croniche-recidivanti, forme resistenti a normali protocolli di terapia, forme a localizzazione particolare ….). La cultura viene anche usata nella ricerca ovvero per lo studio dell' attività dei farmaci anti-trichomonas. Si preleva un essudato vaginale con un tampone e si stempera in terreni di cultura a 37° in anaerobiosi. La crescita si ottiene in 48 ore. I terreni di cultura più usati sono: Diamond' s, Kupfemberg, Roiron.

Indagini sierologiche: Attualmente, grazie ai progressi tecnico-scientifici, sono a disposizione esami diagnostici altamente sensibili, specifici e di rapida esecuzione come la PCR, il test ELISA, e il test di agglutinazione su particelle di lattice. Il loro utilizzo, però, è indicato solo nell' ambito di programmi di screening e sorveglianza della popolazione a rischio non potendosi prospettare un loro utilizzo ambulatoriale per lo sfavorevole rapporto costo/beneficio. Particolare interesse suscita recentemente il test di identificazione microbica "Affirm VP III", che utilizza sonde di acido nucleico complementari a sequenze geniche particolari dell' organismo bersaglio. Utilizzato per la diagnosi differenziale delle vaginiti specifiche, Candida spp., Gardnerella vaginalis, Trichomonas, ha dimostrato una sensibilità e una specificità paragonabili all' esame culturale e superiori all' esame a fresco. La velocità di diagnosi, i costi contenuti permettono un suo utilizzo in ambito ambulatoriale specialistico . Nuove strategie immunodiagnostiche sono ancora in corso di sperimentazione. Basandosi sul fatto che il Trichomonas rilascia numerosi fattori proteici, proteasi, nel mezzo di coltura, si cerca di identificare e codificare una di queste proteine che potrebbe fungere da markers antigenico per la diagnosi.

Complicanze. Oltre alla vulvo-vaginite, il Trichomonas può causare altre infezioni del tratto genitourinario, comprese bartolinite, uretrite, infezioni delle ghiandole periuretrali e cistite. La Trichomoniasi, per quanto se ne sappia, non porta quindi a complicanze serie, tuttavia quando non viene curata può incrementare il rischio di acquisizione o trasmissione di altre malattie sessualmente trasmesse come gonorrea,chlamydia, vaginosi batterica. Studi recenti collegano la trichomoniasi ad un aumentata suscettibilità all' infezione da HIV.
In gravidanza, dati recenti, indicano che tra le donne affette vi è un rischio aumentato (40%) di parto pretermine ed un aumento dell' incidenza di rottura prematura delle membrane. Il rischio di infezione del neonato è basso <1%, unica complicanza seria descritta è una rara forma di polmonite neonatale.


Si consiglia sempre di parlarne al proprio medico curante .

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23/02/2011 scritto da BAT-ENZO